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> Merci de remplir votre fiche d’identification
avant de remplir votre bulletin de participation.
Ceci afin de mettre à jour la base de données de l’Association.
Vous recevrez automatiquement La Lettre d'Informations.
 
FICHE D’IDENTIFICATION
* Champs obligatoires
 
COORDONNÉES PERSONNELLES
Attention, écrivez votre nom et prénom tout en majuscule.
Nom*
 
Prénom*
 
Interne*
  OUI NON Autres  
Nombre d’années*
 
Courriel personnel*
 
Téléphone
 
Portable
 
Adresse
 
Code Postal
 
Ville
 
Pays
 
 
COORDONNÉES PROFESSIONNELLES
Nom Hôpital*
 
Service*
 
Courriel professionnel
 
Adresse Hôpital
 
Code Postal
 
Ville*
 
Pays